Транзиторный (временный) апикальный разрыв и его связь с изменением цвета и чувствительности после вывиха зубов

При осмотре популяции из 637 постоянных зубов с вывихом, было обнаружено, что 27 зубов (4.2%) имели признаки апикального разрыва либо в форме растущей радиолюценции, которая появилась спонтанно, после травмы, либо в вижу постоянного растущего расширения периодонтальной щели (PDL) в течение длительного периода времени после травмы, которая при более позднем контрольном наблюдении либо возвращалась к норме без дальнейших рентгенологических изменений, либо сопровождалась резорбцией поверхности и/или облитерацией пульпового канала без вмешательства в лечение. Два из 27 зубов показали только рентгенологические изменения, в то время как остальные 25 так же имели еще и изменение цвета зуба и\или изменение чувствительности. Двадцать три зуба имели полностью сформированные корни, верхушки которых были закрыты или полузакрыты на момент травмы. Пять имели полностью сформированные корни, но с открытой верхушкой; оставшийся зуб – формирование корня на три четверти. Травмы затрагивали как пульпу, так и периодонтальные структуры. Основываясь на клинических данных, предлагается следующая гипотеза: транзиторный апикальный разрыв представляет собой явление, связанное с процессами восстановления в травмированной пульпе или пульпе и периодонте вывихнутых зрелых зубов, которые возвращаются к норме после завершения восстановления. Связано ли это с транзиторной инфекцией и/или удалением некротизированной травмированной ткани, невозможно оценить на основании доступных данных.

Диагноз некроза пульпы после вывиха традиционно основывался на оценке чувствительности пульпы, изменении цвета коронковой части и рентгенологическом выявлении либо расширенного пространства периодонтальной связки апикально, либо периапикальной радиолюценции (1).

Однако, считается, что периапикальная патология после травмы не может проходить спонтанно. При оценке больших групп вывихнутых постоянных зубов (2), однако, стало очевидно, что может произойти транзиторный апикальный разрыва (transient apical breakdown - TAB); что является нормализацией апикального состояния без лечения.

Таким образом, целью данного исследования было изучить и описать этиологию и патогенез транзиторного апикального разрушения:

1. Хронология появления и исчезновения признаков TAB.
2. Возможные связи TAB и различными клиническими факторами, такими как тип вывиха, стадия развития коря, возраст в момент травмы и антибиотикотерапия.
3. Возможные связи TAB и других рентгенографических изменений, таких как поверхностная резорбция и облитерация корневых каналов.
4. Возможные связи TAB и клинических изменений, таких как изменение цвета коронки и потеря электрометрической чувствительности.

Материал и методы для настоящей серии исследований были представлены в другом месте (2,3), но следующая методологическая информация имеет отношение к настоящему исследованию. Рентгенограммы были сделаны при каждом последующем осмотре с использованием специально разработанных держателей пленки для передней области, направленных на стандартизированную технику биссектрисы, при 55 кВ/м, 15 мА и времени экспозиции 0,8–1 с (для детей и взрослых соответственно) и пленки Kodak Ultra Speed D. (Истман Кодак Ко., Нью-Йорк). Используемые держатели пленки обеспечивали расстояние между фокусом и объектом 33 см и, как было показано, допускали среднюю погрешность измерения относительно воспроизведения длины корней верхних резцов в 2% (2).

При каждом последующем посещении экспонировались три пленки с одним и тем же углом (т. е. орто-, мезио- и дисторадиальная ангуляция). Качество автоматического пленочного процессора (Pantomat®, Siemens, Reiniger Werke, AG, Эрланген, Западная Германия) ежедневно проверяли с помощью тестовых пленок (2, 4).

Для просмотра рентгенограмм использовали увеличительное стекло Ultra Luna ® (Lysta Dent, Vedbaek, Дания), обеспечивающее двукратное увеличение. Рентгенографическую оценку проводили в помещении, в котором источник света находился позади исследователя и затемнялся таким образом, чтобы прямой свет не падал на наблюдателя. Эти процедуры соответствуют результатам нескольких исследований оптимальных условий для оценки серий рентгенограмм (5, 6).

Предвзятость в оценке рентгенограмм из-за знания более поздних радиографических событий была устранена за счет использования специально сконструированной маски для рентгенограмм (2). Каждая рентгенограмма помещалась на прозрачный целлулоидный лист. Отдельные пленки помещались в непрозрачные рамки, которые приклеивались к целлулоиду. На второй лист целлулоида накладывали маски из того же непрозрачного материала, что и рамки, и соответствующие по количеству и размеру оправам в рентгенографической серии.

Рентгенограммы просматривали последовательно, каждую маску поднимали, чтобы увидеть рентгенограмму под ней, и ни одна более поздняя рентгенограмма не просматривалась не по порядку. Таким образом, каждая рентгенограмма рассматривалась автором вслепую и все изменения фиксировались по находке индивидуальной пленки.

Рентгенограммы рассматривались независимо от истории болезни пациента, чтобы обеспечить минимальную предвзятость, основанную на предшествующих знаниях о лечении и диагнозах. Более того, чтобы обеспечить точную рентгенографическую оценку, каждая серия рентгенограмм оценивалась дважды: один раз автором и один раз челюстно-лицевым хирургом, ответственным за последующее наблюдение за пациентами с травмами. Каждый заносил свои независимые выводы в установленную форму. Только после того, как рентгенограммы были оценены каждым исследователем, письменные диагнозы сравнивались, результаты обсуждались и достигался консенсус. Как только TAB был диагностирован, его подтвердили 2 экзаменатора, с маской и без нее.

Критериями для включения зубов в настоящее исследование были транзиторные локальные изменения размера пространства апикальной периодонтальной связки (PDL) в диапазоне от расширения минимум в два раза по сравнению с нормальной шириной до полукруглой рентгенопрозрачности. Такие изменения были установлены при посттравматическом контроле не ранее, чем через 3 недели после травмы. Эмпирически было установлено, что требуется 8 недель, чтобы апикальный PDL вернулся в нормальное состояние после вывихов, сопровождающихся смещением. Стойкое расширение или отсроченное заживление кости определяли как возвращение к норме позже, чем через 3 месяца после травмы. Изменение цвета определяли в каждом контроле путем просвечивания клинической коронки и оценки лабиальной поверхности и области цингулума с использованием как естественного дневного света, так и лампы Siemens Silux® на расстоянии примерно 80 см от полости рта. Эта лампа обеспечивает 5500 кельвинов и 9000-14 000 люкс.

Электрометрическую чувствительность оценивали в соответствии с установленными ранее рекомендациями с использованием тестера пульпы Siemens Sirotest II® по шкале от 0 до 4 (2,7,8).

Всего у 27 из 637 вывихнутых зубов (4,2%) выявлена TAB (табл. 1). Было замечено, что рентгенографические изменения следовали 3 различным моделям, за каждым из которых следовало возвращение к нормальным периапикальным состояниям при более позднем обследовании: (1) стойкое расширение апикальной PDL полностью сформированного корня с момента травмы до, по крайней мере, 3 месяцев после травмы (т.е. замедленное заживление) (рис. 1); (2) стойкое расширение апикальной PDL несформированного корня после этапа формирования апекса (рис. 2 и 3); или (3) появление de novo апикального разрушения по крайней мере через 3 недели после травмы (рис. 4 и 5). Из табл. 2 видно, что примерно все случаи TAB были в виде стойкого расширения PDL и в виде de novo апикального разрыва после травмы.

Большинство преходящих изменений разрешились при последующем обследовании через 1 год. Тем не менее, следует отметить, что используемый график наблюдения не требовал рутинного вызова пациентов в период от 3 месяцев до 1 года после травмы или от 1 года до 5 лет после травмы. Таким образом, изменения, наблюдаемые при последующем наблюдении через 1 или 5 лет, вполне могли произойти раньше. Самое раннее обследование, при котором изменение исчезло, было на 7-й неделе после травмы; последний в 5 лет.

Частота TAB зависимости от типа вывиха, типа апикального перелома, стадии развития корня и возраста представлена в таблицах 1-3. Из табл. 1 видно, что частота ТАВ связана с типом вывиха. Так, он не наблюдался после интрузивного вывиха и редко после подвывиха и ушиба; но встречались почти с одинаковой частотой после экструзии и бокового вывиха (т.е. 11,3% и 12,3% соответственно). Более того, форма проявления ТАВ также могла быть связана с типом травмы. После ушиба и подвывиха ТАВ появлялась в виде рарефикации (разрежения - радиолюценции) de novo. В 12 из 21 экструзивных и латеральных вывихов TAB наблюдался как стойкое расширение PDL после травмы.

Транзиторную инфекцию нельзя сбрасывать со счетов как этиологический фактор ТАВ, так как только 6 из 27 случаев получали антибактериальную терапию во время травмы.

Из таблицы 2 видно, что ТАВ также был связан со стадией развития корня. Так, ТАВ не наблюдался в зубах с длиной корня 1\4-1\2 и только один раз в зубе с длиной корня 3\4. Наибольшая частота встречалась у зубов с полным формированием корня и закрытыми верхушками.

Хотя было замечено, что TAB связан со стадией развития корня, возраст, по-видимому, мало влиял на возникновение TAB (таблица 3); то есть после того, как была учтена стадия развития корня, возраст на момент повреждения не играл существенной роли. Таким образом, за исключением 1 случая в группе до 7 лет, частота была равномерно распределена между остальными возрастными группами. Также не было разницы в возникновении из-за пола; 4,1% всего мужского населения (16 из 395) и 4,5% всего женского населения (11 из 242) продемонстрировали TAB.

На рис. 6 показано развитие поздних стойких рентгенологических изменений (т. е. поверхностной резорбции и/или облитерации пульпы) после исчезновения ранних преходящих рентгенологических изменений.

Поверхностная резорбция в виде сглаживания верхушки корня (рис. 1), по-видимому, связана с ТАВ. Следовательно, 8 из 27 зубов с TAB (29,6%) показали поверхностную резорбцию. В более крупной выборке (2) 62 из 637 вывихнутых зубов (9,7%) продемонстрировали поверхностную резорбцию. Установлено, что поверхностная резорбция появлялась одновременно или после появления ТАВ, либо непосредственно перед облитерацией пульпового канала.

Облитерация пульпового канала также связана с TAB. Таким образом, 22 из 27 зубов с TAB (81,5%) сопровождались облитерацией пульпового канала. В общей выборке у 96 из 637 (15,1%) выявлена облитерация канала. Это также, по-видимому, связано с поверхностной резорбцией. Из 8 зубов с поверхностной резорбцией 6 (75,0%) привели к облитерации канала.

Изменения цвета коронковой части и электрометрической чувствительности. На рис. 7 представлена хронология изменения цвета зуба и электрометрической чувствительности в зависимости от появления и исчезновения ТАВ. Похоже, что серая окраска и потеря электрометрической чувствительности происходили так же, как и при ТАВ, возвращаясь к норме с нормализацией рентгенографического состояния. Эти соотношения будут рассмотрены позже.

Как описано ранее, TAB обычно появлялись и исчезали в течение 1 года после травмы, но могли присутствовать и в течение нескольких лет. В этот период времени также появились временные изменения цвета и чувствительности. Более того, их появление и исчезновение очень близко следовали за появлением и исчезновением TAB. Таким образом, из этих 27 случаев в 10 восстановилась электрометрическая чувствительность одновременно с исчезновением ТАB, в 6 до его исчезновения и в 5 после его исчезновения; 1 зуб восстановил чувствительность одновременно с появлением ТАB; 4 случая сохраняли чувствительность на протяжении всего периода наблюдения; 1 зуб на момент травмы реагировал положительно, но потерял чувствительность через 2 мес после травмы; чувствительность вернулась к 5-летнему наблюдению.

Рис. 8 иллюстрирует соотношение между TAB, изменениями цвета и чувствительности. Прямоугольная область представляет собой общее количество случаев TAB. Однако число в квадрате представляет те случаи, когда единственным видимым изменением было рентгенологическое изменение. Кружки представляют собой зубы с TAB и изменениями цвета или чувствительности. Области, где круги перекрываются, - это те зубы, на которых видны изменения TAB, цвета и чувствительности.

Что касается изменения цвета, то в 17 из 27 случаев TAB сохранялся нормальный цвет на протяжении всего периода наблюдения. Из 10 демонстрирующих временное изменение цвета 5 стали серыми до появления ТАВ, из них 1 нормализовался до его исчезновения и 1 одновременно с его исчезновением, 3 стали серыми после появления ТАВ, но вернулись к норме с исчезновением ТАВ.

Наблюдаемые рентгенологические изменения после вывихов ранее так и не были описаны, несмотря на большое количество описанных в литературе исследований с долгосрочной ренгтенологической оценкой (9-19). Этот факт естественным образом предполагает, что наблюдаемые события можно не интепретировать как случайные артефакты.

В предыдущих исследований было обнаружено, что различная ангуляция центрального рентгеновскго луча, на ту же периапикальную зону может увеличить вероятность обнаружения периапикальной патологии, и то, что легко обнаружить при одной ангуляции, в других может быть не очевидным (Рис. 9) (2, 20-23). В данном исследовании, были использована одинаковая ангуляция для всех повторных осмотров, чтобы минимизировать погрешность, связанную с различным направлением луча.

Другим возможным «артефактом» может быть то, что TAB на самом деле представляет собой периапикальное пространство из-за недостаточной репозиции, отека или кровоизлияния, которые могут вытолкнуть зуб из альвеолы. Этот аргумент нельзя сбрасывать со счетов, но ТАB наблюдалась в тех случаях, когда репозиция фактически не выполнялась. Кроме того, экструзия, имитирующая TAB, будет проявляться как равномерное расширение PDL, а не как локализованное изменение вокруг апекса. Вышеупомянутые соображения, подразумевают реальность ТАB и то, что поиск его этиологии является важным..

TAB, по-видимому, связан с умеренными травмами, такими как экструзия и латеральный вывих. TAB редко наблюдался после легкой травмы (т. е. сотрясения мозга и подвывиха) и полностью отсутствовал после тяжелой травмы, т. е. интрузивного вывиха). Кроме того, было обнаружено, что степень развития корня имеет значение, при этом ТАВ обнаруживаются только в зубах с полностью сформированными корнями и закрытыми или полузакрытыми верхушками. Еще одной характеристикой TAB было то, что эти зубы изначально демонстрировали признаки повреждения пульпы (т. е. потерю электрометрической чувствительности и/или изменение цвета), которые вернулись к норме примерно в то же время, что и рентгенологическая картина.

Вышеупомянутые результаты, по-видимому, указывают на то, что TAB характеризуется либо умеренным повреждением пульпы, либо умеренным комбинированным повреждением PDL и пульпы в зрелых зубах, что в конечном итоге приводит к восстановлению этих структур. Казалось бы, для возникновения ТАВ должны присутствовать оба элемента комплекса пульпо-периодонтального повреждения. Таким образом, при очень небольших травмах (например, сотрясение и подвывих), когда предположительно поврежден только периодонт, нет необходимости в восстановлении пульпы, и ТАВ редко наблюдается. И наоборот, интрузивный вывих представляет собой настолько серьезное повреждение как пульпы, так и периодонта, что заживление пульпы наблюдается редко (12), и в этом случае TAB не обнаруживается. На основании этих данных можно предположить, что ТАВ отражает восстановительные процессы, происходящие в периапикальной области и пульпе после травмы. К сожалению, не существует исследований на людях или животных, в которых изучались бы гистологические процессы заживления после вывихов, и поэтому настоящая гипотеза может быть объяснена только в свете результатов периферических исследований, касающихся влияния инфекции и/или ортодонтических и окклюзионных нагрузок на пародонт.

Что касается взаимосвязи между инфекцией и периапикальными изменениями, известно, что бактерии, присутствующие в корневом канале, приводят к расширению PDL или периапикальной рентгенопрозрачности (24-30), а устранение бактерий в корневом канале приводит к разрешению рентгенологических изменений (31, 32). Даже пульпит из-за глубокого кариеса может вызвать такую же реакцию (33-39). Таким образом, оказывается, что немедленные и отсроченные эффекты инфекции могут приводить к развитию периапикального поражения, которое проходит после устранения инфекции. Таким образом, одним из объяснений может быть то, что инфекция развивается в периапикальной области или в пульпе после вывихов и окончательно проходит в процессе заживления. Возможное влияние инфекции на процесс восстановления пульпы и периодонтальной связки в настоящее время не может быть изучено.

При описании реакций пульпы при травмированных постоянных резцах Arwill et al. (50) попытались объяснить рентгенологические изменения и изменение цвета после травмы. Не описывая ТАВ как таковое, представленные объяснения могут также применяться к механизму ТАВ. Они утверждали, что цвет зуба указывает на кровоизлияние в пульпу и отражает время, прошедшее с момента травмы. Это соответствует изменению цвета гематом в других участках мягких тканей. Области пульпы, в которых было кровоизлияние, приводили к осаждению фибрина, который затем захватывал клетки в этой области. Эти клетки будут подвергаться цитолизу, что приведет к образованию гиалинизированной ткани с низким содержанием клеток, которая позже будет содержать аморфные кальцификации. Таким образом, кровоизлияние, приводящее к изменению цвета, также может привести к кальцификации содержимого пульпы. Кроме того, реваскуляризация поврежденной пульпы происходила через мягкие ткани, окружающие верхушку корня. Если же врастающая соединительная ткань инфицируется, то она приобретает характер грануляционной ткани и приводит к резорбции уже минерализованного дентина. Затем эту резорбированную ткань можно восстановить твердой тканью низкой степени дифференцировки (то есть костью или костноподобной тканью).

В настоящее время уместно отметить, что эти случаи ТАБ были обнаружены случайно при анализе ранее полученных рентгенологических снимков с помощью лупы, которая не использовалась в стоматологической клинике до 1981 года. Таким образом, эти 27 зубов, если они были замечены ранее, могли быть случайно подвергнуты эндодонтическому лечению. Таким образом, можно с уверенностью предположить, что другие постоянные зубы с вывихом могли быть включены в существующую популяцию, если бы они не подвергались эндодонтическому лечению. Пульпа этих эндодонтически пролеченных зубов в настоящее время проходит гистологическую оценку и станет предметом следующей статьи.

В заключение, TAB представлял собой процесс, который обычно происходил в течение 1 года после травмы и почти всегда сопровождался поверхностной резорбцией и/или облитерацией пульпового канала. Точное время появления и исчезновения не может быть определено из настоящего исследования из-за наблюдаемого графика отзыва. Однако в некоторых случаях указывалось, что процесс может длиться месяцы и, реже, годы. Было обнаружено, что ТАВ связана с типом повреждения и стадией развития корня. Кроме того, оказалось, что этот процесс связан с состоянием пульпы, что отражается в изменении цвета и электрометрической чувствительности. Кроме того, это явление связано с восстановительными процессами в травмированной пульпе и периодонте вывихнутых зрелых зубов. В настоящее время невозможно оценить, зависит ли это от транзиторной инфекции и/или удаления некротических, травмированных тканей.